Läs mer: Sjöfartsverket bemöter kritiken
Vid tolvtiden på måndagen presenterade Statens haverikommission sin slutrapport för flygkraschen i Oajevágge i närheten av Ritsem.
I den framgick att orsaken till haveriet var ett tekniskt fel. Ett gyro i en tröghetsnavigeringsenhet hade gått sönder. Gyron är ett instrument som känner av acceleration. Felet ledde till att den ena pilotens skärm visade felaktig information.
Enligt haverikommissionen började inte piloterna kommunicera med varandra förrän efter mellan tio till tolv sekunder efter att händelsen inletts.
Ordförande i haveriutredningen, Jonas Bäckström, menar på att en stor bidragande faktor är att det inte finns något globalt system för "call outs" eller "challenge and respons". Med detta menas att den ena piloten säger vad den gör och den andra upprepar det. På så sätt vet man att man har tagit del av samma information.
– I nuläget finns det ingen standard vid ett sådant här oväntat läge. Vissa tillverkare har ett men det finns inget globalt system, vilket är något vi tycker behövs, säger Jonas Bäckstrand.
Han menar också att den psykologiska överraskningseffekten haft en stor påverkan. Där har piloten instinktivt reagerat med att trycka ner nosen på planet efter att skärmen felaktigt visat att planets tippvinkel ökat när det i själva verket flög plant. Resultatet blir då att man utsätts för negativa G-krafter.
– Vi har inspelningar från cockpit med ljud som vi tror är pärmar som träffar taket och en sådan situation är väldigt dramatisk att uppleva, säger Jonas Bäckstrand.
Något som kommissionen tittat särskilt på är att varningen, om att piloternas skärmar visade olika värden, snabbt prioriterades bort av systemet. Detta på grund av en funktion som kallas "declutter" vilket innebär att om skillnaderna blir för stora så plockas en del varningar bort från skärmen.
– Varningen finns för att piloterna ska kunna jämföra sina skärmar och bestämma vilken de ska flyga på men i och med att det bortprioriteras av systemet så innebär det att piloterna bara sett det under ett par sekunder, säger Jonas Bäckstrand.
Haverikommissionen menar att en sådan varning inte ska kunna plockas bort av systemet.
Kommissionen riktar dessutom kritik mot räddningsinsatsen. Mer specifikt handlar det om Sjöfartsverkets räddningshelikopter och kompetensbristen för flygningar i fjällmiljö. Enligt utredningen tog det en timme för ambulanshelikoptern att lyfta i Umeå från att de fick larmet.
– Ja, räddningshelikoptrarna som finns når inte hela landet och personalen är inte utbildad för att arbeta i en sådan miljö, säger Jonas Bäckstrand.
Vad behöver förändras?
– Det behövs en eventuell omplacering av helikopterbasen och utbildning av personal.
Läs mer här: Helikoptern nådde aldrig Ritsem
Utredningen har främst undersökt den svarta lådan. Även där registrerades den felaktiga informationen som flyginstrumenten sände ut. På så sätt har man kunnat fastställa att informationen inte stämmer överrens med verkligheten. För att få fram vad som inträffat har man därefter utfört simulationer och räknat på resultat. Under arbetets gång har samarbete skett med haverikommissioner i Kanada, USA, Frankrike och Norge.
Hur känns det att ha nått en förklaring?
– Det är ju en tragisk händelse men det är tillfredsställande att kunna slå fast hur det hela har gått till, säger Jonas Bäckstrand.