Kayla Mucowera Karlsson blev 1 år.
Kayla Mucowera Karlsson föds en dag i mitten av januari 2022.
Hon drabbas av maginfektion, får diarré och kräks sju gånger under natten mot den 1 juni 2023. På morgonen åker Deborah Mucowera Karlsson in med sin dotter till akuten på Sunderby sjukhus. Natten den 3 juni stannar Kaylas hjärta. Vårdpersonal i Sunderbyn får igång hjärta och andning efter en halvtimme, men hon har svåra hjärnskador på grund av syrebrist.
Det som traumatiserat Kaylas mamma mest är det som hände på sjukhuset.
– När jag ser det framför mig - hur dåligt hon mådde får jag panik; hon hade så svårt att andas. Hon såg ut som hon skulle dö, säger Deborah Mucowera Karlsson.
Den 5 juni klockan 9.42 dödförklaras Kayla på Karolinska universitetssjukhuset.
Kaylas grav i Boden.
Deborah Mucowera Karlsson har ifrågasatt och kritiserat omvårdnaden och behandlingen på barnavdelningen vid Sunderby sjukhus.
Den enda fråga hon vill ha svar på är om alla brister i samband med vården av dottern på Sunderby sjukhus sammantaget ledde till att Kaylas hjärtat stannade och som en följd av det - hennes död.
– Jag har stängt för sorgen, jag vill veta först. Jag kan inte sörja Kayla för det känns som jag släpper taget om henne för tidigt - innan jag fått svar på varför det här hände. Så fort jag tänker på henne ser jag henne på Sunderbyn. Jag vill inte tänka på det för jag blir bara arg. Jag vill kunna sörja henne, prata om och tänka på henne, säger Deborah.
Hilda Hassler är ansvarig verksamhetschef på barnkliniken vid Sunderby sjukhus. (Arkivbild)
Hilda Hassler, verksamhetschef på barnkliniken på Sunderby sjukhus, väljer att inte svara på de frågor NSD skickat till henne skriftligen. Hon avböjer även intervju och skriver:
"Tack för dina många och detaljerade frågor. Vi är tacksamma för möjligheten att besvara dem, men vi tackar nej till en intervju."...
Lex Maria-anmälan inkom till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, 24 november 2023.
"Vi har följt Region Norrbottens rutin för oväntade händelser. Där ingår att vi har Lex Maria-anmält oss själva kort efter att händelsen inträffade, för att få en extern och oberoende part som granskar fallet. Vi har överlämnat alla efterfrågade handlingar till IVO inför deras utredning, beslut har fallit och finns att ta del av."
Pia Näsvall, Region Norrbottens hälso- och sjukvårdsdirektör, svarar inte heller på NSD:s frågor utan skriver:
"Region Norrbotten hänvisar till att vi lex Maria-anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Efter IVOs granskning av verksamheten är barnkliniken i Sunderbyn fri från klander."
Deborah Mucowera Karlsson med en bild av Kayla.
En sådan utredning går dock inte så mycket ut på att identifiera vem som gjort fel, utan mer vad som blev fel, varför och de bakomliggande orsakerna. Nästa steg blir att försöka förändra det som blev fel.
IVO bedömer att Sunderby sjukhus, efter att ha begärt in kompletteringar för att kunna säkerställa att den anmälda händelsen utretts i nödvändig omfattning, har fullgjort sin skyldighet enligt lagens krav att utreda och anmäla händelsen.
Hilda Hassler tillägger:
"Händelsen ska även ha polisanmälts av föräldrarna och det har inte lett till att verksamheten delgivits misstanke om brott. Vår bedömning är att berörda rättsvårdande instanser har utrett händelsen. Vi har accepterat deras beslut och kommer därför inte att göra ytterligare utredningar."
Det inleddes en förundersökning om vållande till annans död. Brottet innebär att någon har orsakat en människas död av oaktsamhet. I vården av Kayla var flera personer inblandade. Oaktsamheten måste uppnå en viss nivå för att vara brottslig; det måste finnas tydligt samband mellan orsak och verkan.
Kammaråklagare Kristin Andersson har lagt ned förundersöknngen om vållande till annans död.
Kammaråklagare Kristin Andersson har beslutat att lägga ned förundersökningen. Hon förklarar varför i en separat artikel.
Sunderby sjukhus gör en händelseanalys. Analysteamet skriver i samband med det som framkommer på ronden morgonen efter att Kayla lades in på barnavdelningen:
Felhändelse;"Ingen notering i journalen kring hur mycket vätska barnet bör få i under dagen. Otydlighet kring barnets vätskebalans, dokumentation om vätska in och ut finns ej."
Kayla har fortsatt hög feber, kräks och har flera diarréer. En läkarassistent ordinerar på eftermiddagen att Kayla ska ges vätskeersättning i fyra timmar med sond och att hennes vikt, syrgasmättnad i blodet och temp ska övervakas.
Den enda frågan Deborah Mucowera Karlsson vill ha svar på är om alla brister i samband med vården av Kayla på Sunderby sjukhus sammantaget ledde till att dotterns hjärta stannade och som en följd av det – hennes död.
Analysteamet skriver:
Felhändelse;"Ordination av sond blir ej genomförd. Orsaken till detta framgår inte i journalen. Registrering av ordinerad vikt och syremättnad saknas i journalen."
På kvällen begär personal på barnavdelningen hjälp av narkosläkare att sätta in en venös infart på Kayla, eftersom den misslyckats vid flera försök. Inte heller läkaren lyckas och bedömer att nästa steg är att sätta en central infart under narkos på operation.
Efter samråd med avdelningssköterska sätts ingen sond, utan Kayla får vätskeersättning först. Senare på kvällen återkopplar narkosläkaren till avdelningen och får beskedet att det går bättre. Läkaren tar för givet att sköterskan haft kontakt med barnläkaren och släpper tanken på en central infart.
"Så fort jag tänker på Kayla ser jag henne på Sunderbyn, hur svårt hon har att andas. Jag vill inte tänka på det för jag blir bara arg. Jag vill kunna sörja henne, prata om och tänka på henne", säger Deborah Mucowera Karlsson.
Sjukhusets händelseanalys identifierar flera felhändelser.
Analystemat skriver:
Felhändelse;"Personalen på avdelningen återkopplade inte till barnläkare."
Under kvällen kräks Kayla och har därefter flera vattniga diarréer. Strax efter midnatt begär Deborah in mer vätska.
Analysteamet skriver:
Felhändelse;"Fortsatt avsaknad av övergripande syn på barnets vätskebalans."
Utom händelseanalysen har sjukvårdspersonal lämnat skriftliga redogörelse. Två läkare konstaterar att intravenös vätska hade kunnat påverka förloppet. En av dem föreslår, vilket han inte är ensam om, som en konkret åtgärd för att förhindra liknande händelser:
"Upprepad strukturerad bedömning enligt exempelvis PEWS:"
Swe-PEWS, september 2020, förord: "Att ha standardiserade övervakningsrutiner och att använda bedömningsinstrument som hjälpmedel vid riskbedömning ökar möjligheten till tidig upptäckt och behandling av sviktande vitala funktioner."
Förutom bristande dokumentation av Kaylas intag av vätska och vätskeförluster, oklarheter kring utförande av ordinationer och dokumentation av vitala parametrar pekar sjukhusets analysteam även på avsaknaden av en tydlig hantering av barn med uttorkning, som bakomliggande orsak till händelseförloppet.
Utöver Swe-PEWS finns det sedan flera år nationella instruktioner för hantering av intravenös rehydrering av barn 1 månad till 18 år. Det saknade barnkliniken, men har infört det efter Kaylas död.
Bedömning för uttorkningsgraden och eventuell energibrist för barn. Det fanns ingen sådan tydlig hantering när Kayla blev inlagd med magsjuka. Nu har sjukhuset infört instruktionen för intravenös rehydrering av barn.
Ingen av felhändelserna inträffade under stress. Personalen på barnavdelningen är, enligt Hilda Hassler, välutbildad och erfaren. Personalomsättningen är låg på avdelning.
Eftersom Kayla aldrig obducerades går det inte att med säkerhet fastställa den exakta dödsorsaken, konstaterar analysteamet på Sunderby sjukhus:
"I och med det blir de rekommenderade åtgärderna inriktade på det generella vårdförloppets felhändelser och inte riktade mot en enskild orsak."
"Jag förstår inte att man på ett sjukhus negligerar ett litet barn som är ett år. Det är jättehemskt. Det var ju inte så att de inte visste. Jag tjatade, men de bara suckade", säger Deborah Mucowera Karlsson uppgivet.
Analysteamet påpekar dock att Kaylas mamma upplevde att personalen brast i sitt bemötande. Som exempel påtalar teamet, att hon upplevde att hon inte "blev tagen på allvar"..."upplevde sig ensam i situationen, ingen som lyssnade"..."Först efter att ha uttryckt i gråt och panik att en läkare måste komma reagerade personalen."
– Jag förstår inte att man på ett sjukhus negligerar ett litet barn som är ett år. Det är jättehemskt. Det var ju inte så att de inte visste. Jag tjatade, men de bara suckade, säger Deborah Mucowera Karlsson uppgivet.
– Du ringde till mig flera gånger och sa att de inte hörde vad du sa, fyller Mikael Karlsson i, Kaylas pappa.
Kaylas storebröder kramar mamma Deborah Mucowera Karlsson.
Deborah Mucowera Karlsson har uttryckt en önskan att få träffa bland annat verksamhetschefen Hilda Hassler och bett NSD att närvara vid ett sådant möte. Hassler svarar:
"Vi har haft kontakt med föräldrarna i efterförloppet, men de har senare avböjt detta. Vårt erbjudande finns kvar och om föräldrarna önskar återupptar vi gärna kontakten med kurator för att de ska kunna fortsätta med sorgearbetet. Den processen behöver få vara privat och inte ske via media."
"Vår kurator tar kontakt med Kaylas mamma när hon är åter från sin semester."
"Vår kurator tar kontakt med Kaylas mamma när hon är åter från sin semester." Det uppger Hilda Hassler, verksamhetschef på barnkliniken, i sin kommentar.
Deborah har talat med Hilda Hassler och sagt, att hon tycker de behandlas respektlöst. Senare fick hon besked att Hilda ska medverka tillsammans med kuratorn.
Sunderby sjukhus analysteam poängterar, att det är viktigt att vårdnadshavare har förtroende för personalen och föreslår därför att enheten tar initiativ till aktiviteter för att bli bättre på det.
– De gjorde inte sitt jobb på Sunderby sjukhus, säger Deborah Mucowera Karlsson och Mikael Karlsson tillägger, att det var för sent när Kayla kom till Karolinska universitetssjukhuset.