Den äldre Luleåkvinnans död har setts som en effekt av bristande teknik. Nu visar det sig att de tidigare uppgifterna inte stämde. Larmen ska enligt nya dokument som SVT hänvisar till, kommit fram till operatörerna, men inte rapporterats till kommunens nattpatrull förrän fyra timmar senare.
Kvinnan larmade totalt åtta gånger under kvällen den 15 oktober förra året. Vid tvåtiden på natten kom nattpatrullen till hennes hem och hittade henne avliden.
Efter händelsen påbörjade socialförvaltningen i Luleå en intern utredning av händelsen. Utredningen kom fram till att det har funnits brister i rutinen mellan kommunen och larmbolaget Tunstall. Enligt rutinen skulle larmoperatörerna ha kontaktat en nattpatrull så fort någon larmat, såvida personalen inte har pratat med personen som larmade.
Varför det inte skulle ha gjorts är fortfarande oklart. Kommunen får inte heller någon förklaring från Tunstall. Men enligt socialchefen Gabriella Sjöström handlar det om brister hos larmbolaget som missat att anmäla larmen.
– Vi påbörjade en intern utredning där vi kunde konstatera att dessa larm kommit fram som de skulle. Vi vet att larmoperatörerna bland annat hade en del tekniska problem under kvällen som skapade förseningar men att det inte var där problemet låg, säger Sjöström.
Den interna utredningen skickades in till Inspektionen för vård och omsorg i december och nu inväntar kommunen ett beslut. I utredningen friskriver sig kommunen från allt ansvar och menar att man har skött sina rutiner som överenskommet.
– Vi ser mycket allvarligt på det som har skett, därför är det av stort intresse för oss att kunna få en helhetsbedömning. För att kunna förebygga att något sådant här händer igen. Men även så att vi också kan få leverantörens perspektiv på händelsen.
Luleå kommun har sedan händelsen med trygghetslarmen sagt upp sitt avtal med Tunstall och bytt ut en stor del av trygghetslarmen.
– Vi har bytt leverantör och tycker att det fungerar bra, säger Gabriella Sjöström.
Enligt Anna Bergsten, kommunikatör vid Tunstall, gjordes en uppdatering av företagets larmplattform den 7–8 oktober, vilket ledde till onormalt många provlarm och ökad belastning. På grund av detta ökade Tunstall bemanningen och förstärkte arbetsledningen.
Sedan dess ska Tunstall har förbättrat rutinerna och i dagsläget fungerar larmen stabilt, enligt företaget.