Det är Inspektionen för vård och omsorg (IVO) som utrett ärendet genom att bland annat granska journaler och förhöra läkare och annan inblandad sjukvårdspersonal. Myndigheten konstaterar stora brister vid läkarbesöket.
Bland annat saknas noteringar om att läkaren noterat ett avvikande EKG från äldre datum, någon som läkaren säger sig ha gjort.
Inte heller tog läkaren något nytt EKG för att verifiera detta.
IVO konstaterar brister i läkarens agerande när det gäller Martin Fredrikssons sjukdomshistoria, överväga olika differentialdiagnoser samt att ta de prover och kontrollera vitalparametrar som jourcentralen har möjlighet till.
IVO kan dock inte bedöma om ett korrekt agerande hade kunnat rädda livet på Martin Fredriksson. Någon ytterligare åtgärd gentemot läkaren, förutom kritiken, vidtar inte IVO.
I anmälan fanns också uppgifter om att ambulanspersonalen uppträtt på ett otrevligt och kränkande sätt gentemot Martin Fredrikssons anhöriga, samt att det blivit ett fel i utrustningen i ambulansen.
Förklaringen från ansvarig är att lufttuben byttes i kompressionsmaskinen, något som ofta händer i liknande situationer, och att någon fel inte inträffade.
IVO finner efter utredning ingen anledning att kritisera ambulanspersonalen.
Det var i slutet av september som Martin Fredriksson, som led av ett medfött hjärtfel, sökte hjälp för starka smärtor i bröst och mage. Något som han gjort vid ett flertal tillfällen innan detta också.
Läkaren konstaterade att han hade trippel hjärtrytm, högt blodtryck och kraftigt oregelbunden puls. EKG togs inte, och ingen remiss skrevs.
I stället fick Martin Fredriksson medicin mot magsår och rådet att kolla upp om han hade helicobakterier.
Hela natten efteråt hade han svåra smärtor och efter lunch kollapsade han. Trots hjärt- och lungräddning av ambulanspersonalen gick Martin Fredrikssons liv inte att rädda.