Händelsen har Lex Sarah-anmälts av Pajala kommun och inträffade 13 december 2024. Ärendet nådde IVO i februari 2025.
Personen, som hade demens, ramlade i en trappa och avled senare på sjukhus av skadorna som denne ådrog sig. Framför trappan fanns en grind som kan haspas. Det är oklart om haspen var på eller av vid tillfället och ett fel på låsblecket upptäcktes efter händelsen.
Efter det inträffade har ett flertal åtgärder vidtagits för att höja säkerheten.
Grindarna på boendet har kontrollerats och några av grindarna har bytts ut. En beställning om att uppföra mellanvägg med dörr försett med kodlås är gjord. Kodlås ska även monteras på en hiss. Larm har installerats på dörrarna ut från avdelningarna till trapphus.