Det konstaterar Socialstyrelsen som nu utrett händelsen då en nyutskriven 76-årig man frös ihjäl utanför sitt hem under vårvintern. Socialstyrelsen beklagar den tragiska händelsen, de anser ändå att hälso- och sjukvården tagit hand om den 76-årigen på ett omsorgsfullt sätt.
Men, de riktar skarp kritik mot det allmänna förfarandet vid övergångar mellan de olika vårdgivarna.
Rutinerna kritiseras
I beslutsrapporten skriver Socialstyrelsen att kommunen och primärvården brister i överlämnandet av vårdtagare, vilket leder till en stor risk för patienterna. De måste nu upprätta och följa vårdplanen, vilket innebär att de måste tydliggöra vilka behov, insatser och åtgärder som krävs vid övergångarna. Dessutom måste de båda instanserna sätta sig in i varandras synsätt och kulturer för att öka förståelsen och aktivt arbeta för ett utökat och förbättrat samarbete.Om en väl utarbetad vårdplan hade räddat livet på 76-åringen är enligt Socialstyrelsen svårt att bedöma.
Villiga till förändring
Både primärvården i Pajala och kommunen har sagt sig vara positiva till alla åtgärder som kan fungera kvalitets- och säkerhetshöjande. I arbetet ingår att förbättra dokumentationen, inte skriva ut patienter på fredagar och att inte enbart redovisa inträffade tillbud, utan också incidenter där det varit nära att inträffa en miss eller ett tillbud.Socialstyrelsen kommer att göra en uppföljning av patientsäkerheten under våren 2007.