Regionens smittskyddsenhet har tidigare genomfört en undersökning för att klarlägga vad det var som hände när åtta av sjutton boende på Tallviksgården avled i mitten på september. Den landade i att vårdhygienen brustit. Överkalix kommuns slutsats är att huvudorsakerna är lokalernas utformning, vaccinets avtagande verkan, att smitta hann spridas innan symptom märktes och att en lägre nivå av smittskyddsåtgärder användes.
– Flera orsaker har samverkat, säger socialchefen Jenny Liljebäck.
Att smittskyddsåtgärderna låg på en lägre nivå än idag motiveras med att smittspridningen i samhället var låg och att kommunen följde Vårdhygiens riktlinjer:
– Det innebar att munskydd skulle användas i kontakterna mellan brukare och personal istället för som idag munskydd och heltäckande visir.
Enligt utredningen har basala hygienrutiner och rutiner för användande av skyddsutrustning varit känd hos all personal. Men brister i följsamheten utesluts inte:
– Det går ju aldrig att uttala sig om enskilda individer har följt dessa i alla lägen, säger Jenny Liljebäck.
I utredningen tas upp att en trolig smittväg enligt Regionens Vårdhygien är att en personal som varit smittsam tagit med sig smitta in. Och att den personalen har arbetat på alla avdelningar inom boendet
Behöver rutinerna ändras?
Här säger Jenny Liljebäck att all personal inom kohortvård är speciellt avdelad. Och att den fasta personalen i omsorgen jobbar på en avdelning.
– I den bästa av världar vore det ju bra om även vikarierna var specialiserade till en verksamhet. Men då skulle inte personalläget gå att få ihop. Så det väsentliga här är att hygienrutiner följs och att nivån på smittskyddsåtgärder är rätt.
Enligt utredningen ska kommunen åtgärda brister och risker.
– En sak är att återkommande upprepa och påminna om hygienrutinerna. Sedan ska ju ett nytt äldreboende byggas. Här är det viktigt att ta tillvara erfarenheterna och undvika att bygga långa korridorer som lättare sprider smittan längre, säger Jenny Liljebäck.
I utredningen konstateras att det hade gått närmare sex månader sedan de boende fått sin andra vaccindos, och att utfallet säkert blivit bättre om de fått en tredje dos.
– Idag har samtliga boende som har blivit vaccinerade fått sin tredje dos, säger Jenny Liljebäck.
Kommunen beklagar i utredningen att konsekvenserna av utbrottet blev så stora.