Den säkerhetsbedömning som hade gjorts före Kriminalvårdens transport visade på att ynglingen var känd för att vara våldsbenägen. Och, enligt ungdomshemmet, även rymningsbenägen. Varför personalen vid transporten till förvaltningsrätten borde ha varit beredda på att rymningsförsök kunde ske.
Tre kriminalvårdare eskorterade ynglingen, som inte bar fängsel, efter förhandlingarna. Väl framme vid fordonet i källaren tjorvade sidodörren. När den väl gick upp gjorde ynglingen ett ryck och sprang iväg. Vid gångdörren slog han ned dörrvredet och tog sig ut det fria, där en ur personalen tappade bort mannen som hade fått ett stort försprång.
Kriminalvårdaren har efteråt sagt att han trodde det skulle ta längre tid att få upp dörrvredet. En annan sade sig känna till dörrvredet, men att han inte reflekterat över att den kunde användas för att ta sig ut. Vidare att han hade upplevt det som säkert så länge de befann sig i garaget och carporten var stängd. Den tredje hävdade att han inte visste om dörrvredet.
Personalen hade, enligt utredaren, inte gjort tillräckligt för att förhindra rymningen. Vidare påpekas att transportledaren inte gjorde någon aktiv bedömning i frågan om fängsel.