Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) kritiserar ett äldreboende i malmfälten för att i sju månaders tid ha försummat en systematisk uppföljning av trycksåret på en fot hos en multisjuk boende. Hen hade tidigare amputerat det andra benet och fick till sist göra ännu en amputation när såret inte läkte.
Av närståendes klagomål framgår att det var svårt att få såret på foten att läka och att en behandlingsplan efterfrågades många gånger.
Patientens sår förvärrades den till följd av tryck från ett felaktigt inställt reglage för tryckavlastning från madrass. Ordinationer gällande sittställning i rullstolen följdes inte då patienten fick ett trycksår i nedre delen av ryggslutet.
I beslutet framgår att en rad åtgärder sattes in mot trycksårsproblemen för personen, som var emstadels sängliggandes. Tio sjuksköterskor var inblandade i sårvården den aktuella tiden och 42 versioner skrevs av sårvårdsplanen, men en sammanhållen sårvårdsjournal saknas.
Ivo kritiserar även brister i personalens kunskaper om hur olika hjälpmedel skulle hanteras, vilket förvärrade sårproblemen vid flera tillfällen.
Ivo bedömer att socialnämndens brustit i systematiskt kvalitetsarbete och egenkontroll för att säkerställa en god vård och omsorg. Av underlaget framgår att synpunkter och klagomål från närstående inte togs tillvara i tillräcklig utsträckning för att förebygga risk för vårdskada.