Innan hjärnblödningen var den äldre kvinnan, i 90-årsåldern, förhållandevis frisk och bodde hemma. Men efter ett fall förändras saker snabbt.
Fallet orsakade en hjärnblödning och hon lades in på sjukhus. På grund av blödningen beslutades att hon tillfälligt skulle sluta ta den blodförtunnande medicinen. En ny röntgen planerades en månad senare och den visade att det inte längre fanns en blödning. I teorin hade waranen då kunnat sättas in igen. Men ansvarig läkare slutade jobba på sjukhuset innan något beslut var fattat. I över en månad fanns svaret på rötgen men kvinnan fick inget besked. Läkaren upptäckte felet drygt en månad senare, men för sent.
Håkan Blom är chefläkare och har hand om lex-Maria ärenden.
– Man kan på relativt goda grunder hävda att om patienten hade haft waran, hade patienten inte drabbats av en propp i tarmen, säger han.
När det upptäcktes att kvinnan inte fått svar från röntgen hade hon redan hunnit insjukna i sviterna av en blodpropp. Ungefär en månad senare avlider kvinnan.
Vad var det som gick fel? Den berörda läkaren skickade inte vidare ärendet för signering, trots att hon visste att hon skulle jobba på annan ort.
– Det är det som brustit här, det skulle man naturligtvis ha noterat. Det ska inte ligga såna här listor osignerade över huvud taget.
I lex Maria anmälningen står det vad som är den bakomliggande orsaken: "I utskrivningsanteckningen saknas information om vem som ska ansvara för uppföljningen vilket medförde att inget återbesök blev inplanerat".
Enligt Håkan Blom är detta ett stort problem i hela landet. Han säger att det förekommer liknande fall där saker ligger osignerat under lång tid.
– Det är ett bekymmer vi har med de här så kallade signeringslistorna, en vanlig doktor får kanske 20-30 olika varje dag. Blir han eller hon borta några dagar blir det ännu fler. Då måste det finnas ett system som gör att någon annan tittar på listorna, säger han.
Han säger att det specifika sjukhuset i fråga, nu har infört nya rutiner för att förhindra att något liknande sker igen. Hur man hanterar dessa listor och rutiner skiljer sig åt runt om i landet på grund av att journalsystemen ser olika ut. Sunderby sjukhus har till exempel ett eget system.
– Men det finns luckor. Det är problem överallt i Sverige med signering och uppföljningar och det är fullständigt oacceptabelt. Det får inte förekomma.