Under 2018 gjorde Region Norrbotten en lex Maria-anmälan som rörde en patient som kommit till akutmottagningen på Sunderby sjukhus med illamående och kramper.
Patienten lades in på vårdavdelningen för misstänkt stroke, vilket avskrevs efter en röntgenundersökning och observation på sjukhuset.
En uppföljande magnetundersökning genomfördes som efter komplettering visade på hjärnhjärntumör men röntgensvaret uppmärksammades först när patienten åter sökte sig till akuten i försämrat tillstånd cirka en månad efter undersökningen.
Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) avslutar nu ärendet men bedömer att Region Norrbotten har brustit genom att inte ha genomfört två av de riskförebyggande åtgärderna som redovisades i det enskilda lex Maria-ärendet nämligen att upprätta och implementera en rutin för bevakning av signeringslista och att se över arbetssätt, uppdatera och implementera en rutin för bevakning av varje enhets inkommande svar från labb och röntgen.
Myndigheten begär nu att Region Norrbotten med verksamhet inom internmedicin/geriatrik, Sunderby sjukhus redovisar sin inställning till de brister som Ivo konstaterat.
Redovisningen ska även innehålla de eventuella åtgärder som vårdgivaren har vidtagit eller planerar att vidta för att komma till rätta med bristerna. Svaret ska vara inlämnat senast den 1 februari 2021.