2019 hittades en person död i sin bostad och bedömningen görs att hen tagit sitt liv. Nu anmäler psykiatrin i Luleå sig själv till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, i en Lex Mariaanmälan.
Det som lett fram till anmälan är att man upptäckt bristande samordning kring patienten. Enligt anmälan brast det i samordningen mellan psykiatrin och övriga vårdgivare vilket försvårade helhetsperspektivet kring patienten, hens hälsa och vilka mediciner hen gick på.
"Under värdtiden ses utebliven samverkan mellan instanser som den största bristen, vilket även medför avsaknad av helhetssyn. Vården kunde inte motivera hen till kontakt med värdgrannar såsom exempelvis socialtjänstens missbruksenhet."