En mjuksits till en brukares hygienstol hade beställts och bedömning gjordes att boendepersonal kunde montera denna. Enligt anmälan som en personal vid Region Norrbottens länsservice skrivit till Läkemedelsverket plockades standardsitsen bort och ersattes med mjuksitsen. ”Resultatet var att sitsen inte fick någon bärighet och patienten gled igenom sitsens öppning och fastnade”, står det i beskrivningen av händelseförloppet.
Enligt anmälan är monteringsanvisningen otydlig och det är svårt att förstå att standardsitsen ska vara kvar.
Inga skador ska enligt anmälan uppkommit, men en obehaglig upplevelse.