Det var i början av året som en patient sökte vård på en hälsocentral i Norrbotten efter tecken på lunginflammation.
Patienten blev förskriven antibiotika och skickades hem men återkom efter sex dagar med upplevd försämring.
I lex Mariaanmälan står, att det på grund av hög arbetsbelastning och bristfällig kommunikation inte framkommit hur påverkad patienten var. Hen skickades därför hem med annat antibiotikum och avled en timme efter hemkomst i plötsligt hjärtstopp.
Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, ska nu utreda händelsen.