Händelsen inträffade 2020 då patienten besökte akutmottagningen på grund av buksmärtor. Av okänd anledning missade man att tolka det EKG som togs och patienten skickades hem.
Dagen efter återkom patienten med buksmärtor. Ett prov som togs hade ett värde som kan indikera på hjärtinfarkt, vilket även det missades.
Efter en bukröntgen på annat sjukhus kunde man utesluta att symtomen kom från mag-tarmkanalen. Det var först vid patientens tredje besök på akutmottagningen som man upptäckte EKG:t och kunde konstatera att det handlat om en hjärtinfarkt.
Patienten avled en dag senare.