En äldre patient skrevs ut tre veckor efter att ha opererats för pulsåderbråck på ett sjukhus i Norrbotten, men lades in igen för behandling av en infektion.
Strax innan det var dags för utskrivning föll dock patienten på natten, fick en stor hjärnblödning och avled i sviterna.
Nu har Region Norrbotten gjort en lex Maria-anmälan om händelsen som betecknas som en allvarlig vårdskada.