Det var förra sommaren som en kvinna i 80-årsåldern uppsökte vårdcentralen på grund av förkylning och nedsatt allmäntillstånd. Under läkarbesöket konstaterades lunginflammation. Kvinnan ordinerades penicillin och en uppföljande lungröntgen beställdes.
Fem dagar senare hittades kvinnan död i hemmet.
På onsdagen gjorde Norrbottens läns landsting en Lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen för en bedömning av händelsen.
Har sett över rutiner
Rose-Marie Näslund ser allvarligt på händelsen.
- Vi gör allt för att sådana här saker inte ska inträffa igen. Vi handlägger noggrant och har en intern utredning, säger hon.
Efter det inträffade såg den aktuella vårdcentralen över sina rutiner. Bland annat har uppföljning vid akut sjukdom, som inte remitteras till sjukhus, aktualiserats.
- I det här fallet handlade det om stress och bristande handledning. Vi har infört längre pauser mellan varje patient för att ge handledare och läkare mer tid att prata, säger Rose-Marie Näslund.