En patient med en känd typ-1 diabetes och smärtproblematik kontaktar en hälsocentral med illamående, buksmärtor, kräkningar samt tung andning. Patienten har högt blodsocker men har inte tagit insulin. Patienten får inte träffa jourläkaren men denne ordinerar lugnande mediciner då de hela bedöms som oro.
Under natten återkommer patienten två gånger och man konstaterar ett occeptabelt högt blodsocker men också med ketoner i urinen. Jourläkaren som kontaktas undersöker inte heller nu patienten.
På morgonen när patienten återkommer för tredje gången överväger tjänstgörande sjuksköterska att skicka patienten till sjukhus, men jourläkaren tycker det kan vänta tills den ordinarie läkaren kommer.
När ordinarie läkaren undersöker patienten så akutbehandlas patienten och skickas till sjukhus. Patienten har nu blivit allvarligt sjuk.
IVO anser att jourhavande läkaren borde ha undersökt patienten och tagit relevanta prover så att behandlingen hade kunnat påbörjats omedelbart. Detta hade möjligen medfört att patienten inte blivit allvarligt sjuk.