En anhörig till den drygt 80 år gamla kvinnan gjorde IVO-anmälan i februari 2016 efter kvinnans två fall på äldreboendet.
Vid fallet i slutet på januari 2016 ska kvinnan ha fått en huvudskada som fick sys med fyra stygn. Några dagar senare föll hon igen och slog i huvudet. Vid detta tillfälle ska larmet ha varit ur funktion.
Efter hemkomsten från sjukhuset, efter att hon sytts, bedömdes kvinnan må bra och att inga extra resurser/begränsningar behövdes.
Efter andra fallet togs beslutet att fallutredning måste göras omgående. Dessutom stärktes bemanningen under tio nätter. Även övrig tillsyn ska ha utökats.
IVO (Inspektionen för vård och omsorg) anser att det inte var nog. Att kvinnan därmed inte fick sakkunnig och omsorgsfull vård och att för lite gjordes för att minimera fallrisken. Personalen ansågs inte arbeta i enlighet med verksamhetens rutiner. Vidare att det fallförebyggande arbetet dröjde för länge och det anpassades inte till patienten.
Myndighetens slutsats: Socialnämnden kritiseras för att de inte säkerställt att personal på boendet arbetar enligt verksamhetens rutin för fallpreventivt arbete.
Efter att kritiken blivit känd har Luleå kommun vidtagit åtgärder:
På arbetsplatsträffar för hälso- och sjukvårdspersonal diskuteras gällande rutiner. Avvikelser vad gäller fall ska följas upp av medicinsk ansvarig för rehabilitering för att säkerställa att fallutredning görs när patienter fallit/riskerar att falla.
Inom kommunens hälso- och sjukvård arbetas kontinuerligt med att öka kunskapen när det gäller att förebygga olyckor och vartannat år genomförs en utbildning för alla fallombud.
Myndigheten har i och med kritiken mot kommunen avslutat ärendet.