När de två män som omkom i den tragiska olyckan på SSAB 2013 kom till arbetet på morgonen var uppgiften för dagen att tömma en cistern med tjära. Det hade hållits säkerhetsgenomgångar innan och rutinerna var fastslagna. De två hade även varit med vid en tidigare tömning.
Luckan skulle delvis skäras igenom, och den sista biten skulle skäras bort medan de två männen befann sig i en krankorg ovanför.
Men arbetet kunde inte sätta igång eftersom det låg en liten hög med kol framför cisternen.
Men medan arbetsledare ringde kranbilsfirman och meddelade att krankorgen skulle behövas senasre än lunchtid, som bokat var, skottade någon bort kolet för hand.
Och de två arbetarna fortsatte med att skära i cisternen.
Under säkerhetsgenomgången hade arbetsgruppen slagit fast att tjärdjupet i cisternen var 1,6 meter. Eftersom man litade på nivåmätaren gick arbetet vidare.
Vad man inte visste var, att nivåmätaren var defekt.
I själva verket var tjärdjupet nästan fem meter.
Vad som sedan hände, och varför luckan plötsligt öppnade sig, är oklart. Men de två männen drunknade när luckan brast och hela cisternen tömde sitt innehåll på bara en minut.
Tingsrätten konstaterar i sin dom att det är "en mängd samverkande olyckliga omständigheter som bidragit till olyckan".
Tingsrätten skriver:
"Det framstår som i hög grad sannolikt att dödsolyckan inte skulle ha inträffat om nivån i tanken varit den förutsatta, det vill säga den nivå som nivåmätaren utvisade. Det framstår också som i hög grad sannolikt att dödsolyckan inte skulle ha inträffat om de två männen hade befunnit sig i lyftkranskorgen när luckan
öppnade sig. Men det kan inte råda något tvivel om att de två männen var medvetna om att de sista momenten i lucköppningen skulle ske med dem
ståendes i korg. Det kan heller inte råda någon tvekan om att de måste ha varit medvetna om att den nivå de skar upp till på sidorna ståendes på marken, 122
centimeter respektive 155 centimeter, vida översteg den höjd som diskuterats vid planeringen och riskbedömningen."
Tingsrätten slår fast att "denna avvikelse från den överenskomna säkerhetsrutinen inte kan läggas SSAB till last såsom ett åsidosättande av sina åligganden enligt arbetsmiljölagen".
Rätten konstaterar också att det inte framkommit något som indikerar att någon av dem som deltog i arbetet med att öppna och tömma cisternen borde ha misstänkt att nivåmätaren visade kraftigt felaktiga värden.
– Min huvudman är mycket lättad över utfallet. Han har ju känt att han har gjort det han skulle och att han varit aktsam i sitt arbete och nu fick han det bekräftat av rätten. Sedan är det ju så att det egentligen inte finns några vinnare i ett sådant här mål, när det rör en tragisk dödsolycka. Men det är så klart skönt att få veta att man inte orsakat någons död, säger försvarsadvokat Anders Lorentzon.