Det var i februari i år som mannen kontaktade en kurator på ungdomsmottagningen på grund av en krisreaktion.
Kuratorn konsulterade en läkare inom primärvården och mannen hänvisades till den psykiatriska jourmottagningen på Sunderby sjukhus.
Vid besöket framkom inga självmordstankar, däremot var bedömningen att han behövde fortsatt behandling.
Läkare vid vuxenpsykiatrin skrev en remiss till primärvården för uppföljning och samtalskontakt inom en snar framtid.
Efter två samtal begick mannen självmord.
Nu ska fallet utredas enligt Lex Maria.