Två sjuksköterskor vid en vårdcentral i Norrbotten gjorde fel bedömning när en patient sommaren 2012 inkom med buksmärtor och illamående.
Patienten hade några dagar tidigare genomgått en så kallad gastric bypass-operation (överviktskirurgi).
Sjuksköterskorna drog slutsatsen, med hjälp av patientens beskrivning, att magen inte kommit igång efter operationen och skickade hem patienten med ett hjälpmedel för att underlätta gastömning av magen.
18 timmar senare lades patienten in på sjukhus, där man konstaterade att tarmen brustit, vilket är en fruktad komplikation vid gastric bypass-operationer.
Inspektionen för vård och omsorg konstaterar att sjuksköterskorna borde kontaktat jourläkare för bedömning och riktar därför kritik mot dem.