Patienten agerade psykotiskt, låste in sig på toaletten, slog sönder inredning och åsamkade sig själv skador på fötter och underben. Förloppet fördröjdes på grund av missförstånd mellan väktare och personal.
Händelsen inträffade vid vuxenpsykiatriska kliniken på Sunderby sjukhus under 2019. Den 24 juni i år gjorde cheföverläkare Carl-Johan Westbom själv en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg.