Brukaren uppträdde ibland aggressivt och riskerade att skada sig själv, medboende eller personalen på det aktuella boendet för funktionsnedsatta. Enligt rutinen skulle personal då hålla för lägenhetsdörren bara någon minut, för att sedan gå in och försöka få brukaren lugn. Möjlighet att regelrätt låsa dörren saknades.
När brukaren under en dag hållits instängd flera gånger, vid något tillfälle upp till en timme i sträck, gjorde verksamheten en lex Sarah-anmälan i juni 2020.
En kort tid senare upprepades instängningen. Nu genom att en galge med en tyngd hängdes på dörren för att hindra brukaren att komma ut, samtidigt som denne lämnades utan uppsikt en till två timmar. Anledningen var, enligt en ny anmälan, att en i personalen behövde ta rast.
IVO anser det mycket allvarligt att en långvarig instängning skett så kort tid efter första anmälan. ”Det visar på mer långtgående problematik avseende arbetsledning, kompetens och arbetssätt”.
Att hålla för dörren längre stunder och hindra den enskilde från att ta sig ut saknar stöd lagen, skriver IVO, och pekar särskilt på att åtgärder av det slaget inte får användas i syfte att exempelvis kompensera för personalbrist.
I ett yttrande skriver socialnämnden i Luleå att verksamheten har upprättat en handlingsplan utifrån de brister som identifierats. IVO vidtar inte några ytterligare åtgärder men har för avsikt att följa upp beslutet.