Händelsen inträffade under 2016. Patienten, i 30-årsåldern, hade intagits för tvångsvård vid psykiatriska kliniken vid Sunderby sjukhus. I bakgrunden fanns en problematik med psykos och drogmissbruk. Personen hade även uppträtt hotfullt mot anhöriga.
Under vårdtiden beviljades persmissioner, vid en av dessa återfördes patienten till sjukhus av polis efter att ha hotat med våld. Användning av droger att hade skett vid ett annat tillfälle. Patienten konstaterades vara instabil i humöret och lida av vanföreställningar.
Patienten förbättrades dock något och skrevs ut. Någon vårdplan upprättades inte och socialtjänsten meddelades inte.
En vecka senare kontaktades psykiatrin av socialtjänsten som inte ansåg sig kunna hantera situationen då hot mot anhöriga förekom på nytt.
Avsikten var då att skicka närpsykiatrins mobila team till patienten. Detta hann dock aldrig ske. Tre dagar senare hade patienten avlidit i hemmet.
Nu ska händelsen utredas av Inspektionen för vård och omsorg, sedan landstinget gjort en Lex Maria-anmälan.