Det är socialförvaltningen som anmält sig själv till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Felmedicineringen inom hemsjukvården ledde till att personen fick föras till sjukhuset för att få behandling.
– Sköterskan blandade ihop mediciner, förklarar områdeschef Katarina Morin.
I IVO-anmälan skriver medicinskt ansvarig sjuksköterska att patienten utsatts för vårdskada, som inte varit bestående. Samt att gällande rutiner för att ge läkemedel inte har följts.
För att säkra hanteringen av läkemedel har kommunen beslutat att det alltid ska vara två sjuksköterskor vid besök hos patienter som kräver mer omfattande hälso- och sjukvårdsinsatser.
Enligt Morin ska det redan i planeringsstadiet stå klart att två sjuksköterskor kan närvara när sådana besök ska göras.
– Det ska fungera och rutiner ska följas, säger hon.
Vidare ska läkemedlen hanteras i ett rum som är avskilt från patienten.
– Det är bara för att man ska kontrollera att det är rätt medicin.
Även andra förändringar väntar. Bland annat ska omläggningsmaterial placeras i olika lådor så sjuksköterskan hittar det som behövs inför besöket. Kassetter och pumpar ska märkas på samma sätt som slangar, för att lättare kunna skilja dem åt.