Ärendet gäller en patient som behandlats vid Sundsvalls sjukhus.
Det var känt att patienten kunde drabbas av blodpropp. Detta visste läkaren som skrev in kvinnan för operation av ryggen i november 2009. I journalen skrev läkaren till och med att ett läkemedel för att motverka blodpropp kunde ordineras i samband med operationen.
Två dagar efter operationen skrevs patienten ut - men utan att ha ordinerats läkemedel för att motverka blodpropp. Sex veckor senare avled patienten till följd av just en blodpropp i lungan.
Socialstyrelsen konstaterar i en anmälan att de rutiner som finns inte följdes. Dessutom är det otydligt vilken läkare i vårdkedjan som borde ha sett till att läkemedel skrevs ut. Ändå, skriver Socialstyrelsen, är all sjukhuspersonal själva ansvariga för hur de utför sina arbetsuppgifter och någon borde alltså ha sett faran.
Socialstyrelsen ser allvarligt på de inträffade och menar även att en Lex Maria-anmälan borde ha upprättats.