En patient som fick stanna över natten på akuten i Sunderby sjukhus, i väntan på en vårdplats skulle bli ledig, ramlade ur sängen på morgonen och bröt höften.
Patienten opererades men återhämtade sig aldrig, utan dog en månad senare.
Händelsen lex Maria-anmäldes av Region Norrbotten i slutet av november till Inspektionen för vård och omsorg som en allvarlig vårdskada eftersom höftfrakturen anses ha kunnat bidra till dödsfallet.