En anhörig reagerade på att kvinnans arm var blåsvart och att hon hade ont. Det var också hen som anmälde händelsen.
Enligt journalen ska personalen ha uppmärksammat att kvinnan var blå på högerarmen två dagar efter höftoperationen. Ytterligare två dagar senare konstaterades att kvinnan verkade ha ont där. Röntgen då visade fraktur i överarmen – den var helt av. Ingen operation krävdes utan det räckte med stödförband då frakturen var i gott läge..
Ingen på akuten, dit kvinnan kom först, säger sig ha hört något om att kvinnan hade ont i armen.
IVO (inspektionen för vård och omsorg) konstaterar att den sena diagnosen orsakade onödig smärta och kritiserar bristen på uppgifter om den läkarundersökning som gjordes dag två.
Myndigheten pekar också på vikten av att personalen är extra lyhörd för vad anhöriga förmedlar när det handlar om patienter med demens och nedsatt kommunikationsförmåga.