Det var i april 2018 som en psykiatripatient hoppade från hög höjd. Efter sommaren avled patienten från sina skador.
Patienten var inte inlagd och händelsen inträffade inte på Sunderbyn. Bland annat därför har det tagit länge att inse att händelsen skulle anmälas.
– Utredningen har dragit ut på tiden, säger chefsläkare Carl Johan Westerberg.
– Vårt eget system har fallerat, säger han. Han pekar dels på att detta var en patient som höll sig för sig själv och inte gav vården några indikationer men också att vårdplanen för patienten varit bristfällig.
– Vi utreder det och ser våra brister så att vi kan bli bättre på att förebygga, säger Westerberg.
– Det är väldigt tragiskt när sånt här händer.