Huvudorsaken till att kvinnan avled var alltså inte förseningarna efter bytet av larmplattform, utan att fem larmoperatörer tog emot samtal utan att kontakta Luleå kommun, avslöjar SVT Nyheter.
Dödsfallet inträffade 14 oktober förra året. I Luleå kommuns internutredning riktas kritik mot Tunstalls hantering.
”Förutom försenad svarstid har larmen inte hanterats enligt gängse rutin vid ingen talkontakt/tysta larm och fallarm med konsekvensen att nattpatrullen inte hade kännedom om larmen. Socialförvaltningen har inte fått någon förklaring från Tunstall om varför operatörerna inte följt rutinerna.”