Det var under förra året som en patient avled efter att ha flyttats till ett korttidsboende i Luleå i väntan på en vård- och omsorgsboendeplats.
Patientens tillstånd försämrades sedan hen förflyttats från ett annat boende i kommunen och fördes därför till sjukhus där hen sedan avled.
Det skulle sedan visa sig att brister i överlämning, kommunikation och dokumentation gällande patientens omvårdnadsbehov ledde till uteblivna omvårdnadsåtgärder och kontroller vilket föranledde att patienten inte fick den vård som krävdes. Även på det nya boendet rådde det kommunikationsbrist mellan personalen.
Händelsen har utretts och Lex Maria-anmälts till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo). I den står bland annat att patienten fick trycksår, att kommunikationen mellan vårdpersonal och sjuksköterska har brustit och att ingen vätskemätning gjordes trots försämrat vätskeintag.
Enligt Lena Kruse, verksamhetschef för hälso- och sjukvård i Luleå kommun, arbetar man med den handlingsplan som ska motverka att något liknande sker igen.
– Vi har gjort den här lex Maria-utredningen för att kartlägga var vi har brustit och vad vi behöver sätta in för åtgärder för att det inte ska inträffa igen. Vi har tagit fram en handlingsplan med åtgärder men den är inte helt klar eftersom vi har fått kompletterande frågor från Ivo som vi ska besvara.
Vilka åtgärder handlar det om än så länge?
– Det handlar mycket om informationsöverföring och det här hände under sommaren så det är bland annat att hålla vissa mötesforum för att säkerställa att informationen förmedlas mellan professionerna.
Har informationsbristen att göra med att det var sommarperiod med vikarier på boendena?
– Det är en del i det här att det har varit sommar och nya personer på plats.
Kan man även behöva utöka kompetensen hos personalen?
– En del i handlingsplanen handlar om ökad kompetens i dokumentation samt i vårdprevention.
Behöver korttidsboendenas patienter och anhöriga vara oroliga?
– Nej, självklart inte. Det ska de inte vara utan vi ska säkerställa en god vård och omsorg. Är man orolig och har funderingar så ska man vända sig till boendet där man har sin närstående, så att man får svar på sina frågor.
Kompletteringarna till Ivo ska vara inne senast 5 maj.