Förutom de två läkarnas tillkortakommanden riktar Ivo kritik mot Region Norrbottens egen utredning. Ivos bedömning är att regionen har åsidosatt sin skyldighet att utreda händelsen och att de bakomliggande orsakerna inte har analyserats.
Regionen har inte heller fattat beslut om åtgärder som ska förhindra liknande händelser i framtiden.
– Klart vi tar åt oss. Vi måste jobba med att förbättra kvaliteten på utredningarna och får undersöka vad bristerna beror på. Vi arbetar ständigt med att förbättra kvaliteten på utredningarna och att undersöka vad som brister. En åtgärd är att jobba mer med kvalitetsgranskningar, säger Birgitta Boqvist som är verksamhetsstrateg i patientsäkerhetsfrågor.
En viktig del är att granska och stötta den personal som gör utredningarna. Många är ovana vid just den arbetsuppgiften.
– Då har vi ett ansvar att hjälpa till med att förbättra kvaliteten, säger Birgitta Boqvist.
Boqvist kan inte svara på om Johns fall borde ha anmälts enligt lex Maria. Det är chefsläkaren med lex Maria-ansvar som avgör det. Chefsläkaren har trots upprepade försök inte gått att nå.
Region Norrbotten har fortfarande inte stängt Johns ärende utan tittar enligt Birgitta Boqvist på vilka åtgärder som behöver vidtas. En sak som ska diskuteras är hur blodproppar lättare kan upptäckas.
– Kanske kan just den här diagnosgruppen vara svår att identifiera. Där ska vi träffas och diskutera hur vi ska gå vidare med just den här formen av sjukdomsförlopp.
Eftersom Johns ena läkare påstår att han inte kunde läsa journalen, trots att logglistan visar att han gjorde det, ska även journalföring upp på bordet.
– Vi kan bara ta till oss att en fråga man kan ställa sig är om det är svårigheter för användarna att hitta information, säger Birgitta Boqvist.