Patienten hade tidigare haft svår kärlkramp och man misstänkte hjärtinfarkt när patienten sökte vård vid Gällivare sjukhus i slutet på april.
I början på maj remitterades patienten till Norrlands universitetssjukhus i Umeå. Inskrivningen på kardiologens utredningsavdelning skedde enligt rutin med provtagning och EKG-undersökning.
Men EKG-resultatet blev liggande och granskades inte förrän patienten blivit hemskickad. I en Lex Maria-anmälan finner Socialstyrelsen detta vara anmärkningsvärt.
Vårdgivaren säger att de inte förväntade sig några förändringar i de nya undersökningarna, jämfört med de gamla, eftersom patienten i fråga kallats planerat från hemmet.
Bussades hem
Patienten bedömdes som svårt sjuk men samtidigt stabil, eftersom besvären vant konstanta. De undersökningar som gjordes, resulterade i förtur till operation men det var inte aktuellt att patienten skulle stanna i Umeå i väntan på operation.
I stället skickades patienten hem - på en åtta timmar lång bussresa. När patienten väl åkt, kontrollerades resultatet av EKG-undersökningen. Socialstyrelsen är kritisk till att granskningen blev gjord först efter att patienten lämnat sjukhuset.
Väl hemma dog patienten dagen efter bussresan.
Otydliga utskrivningsregler
Efter händelsen skriver Socialstyrelsen att Norrlands universitetssjukhus har upprättat nya rutiner för omhändertagande av patienter på kardiologens utredningsavdelning samt förtydligat arbetsordningen för ansvariga läkare. Det saknas dock en tydlig beskrivning för hur och när utskrivning ska ske, samt på vilka kriterier en patient ska åka hem, stanna kvar eller förflyttas till hemsjukhus i väntan på operation.