En patient med en höftfraktur skulle opereras på Sunderby sjukhus. Kirurgen inledde operationen, men insåg efter en stund att det inte var den patient som hen trodde. Operationen fullföljdes och patienten led inget men av den.
"Onödigt stor operation"
Problemet visade sig vara att
kirurgen inte visste att den patient som var planerad, hade fått sin operation flyttad till dagen efter. Det skedde på grund av att den akuta operationen blev aktuell.
Händelsen, som inträffade 2009, har NSD tidigare berättat om.
Landstinget anmälde på eget initiativ det inträffade till Socialstyrelsen.
Nu har ärendet granskats och beslut är taget.
Socialstyrelsens konstaterar i sin utredning att det blev en onödigt stor operation för patienten och skriver vidare att landstinget i Norrbotten har, efter händelsen, gått igenom rutinerna och gjort ändringar så att förväxlingar inte ska kunna ske.
Bland annat har en rutin för en checklista skapats. En checklista som behöver bli bättre, noterar Socialstyrelsen i sitt beslut.
I övrigt är landstingets åtgärder tillräckliga.