Den äldre personen var ensamstående och av Socialstyrelsens handlingar framgår att personens situation blev allt mer akut.
Ohållbar
2009 konstaterades "tilltagande minnesstörning" och 2012 konstaterades att hemsituationen var ohållbar.
Personen fick hemhjälp och 2012 togs beslut om att även tilldela en god man. Personen ansågs inte längre kunna ta hand om sig själv.
Enligt de riktlinjer som finns för demensutredning skulle en uppföljning ha gjorts efter en ändring av medicinering.
Det konstaterar nu Socialstyrelsen att det aldrig gjordes.
Lex Maria
Den undersökande läkaren har också ett ansvar att göra bedömningen att en demenspatient inte längre är lämplig att äga skjutvapen.
Något sådant beslut togs aldrig.
Socialstyrelsen konstaterar också att det saknas en sjukhistoria som gäller personens nedstämdhet.
När personen tog sitt liv gjorde vårdcentralen en så kallad Lex Maria-anmälan.
Rutiner saknas
Efter att ha granskat fallet slår Socialstyrelsen fast att Norrbottens läns landsting nu måste skaffa rutiner för anmälan av patienter som av medicinska skäl är olämpliga att äga skjutvapen.
Socialstyrelsen kräver också en skriftlig redogörelse av den läkare som behandlade personen.
Den behandlande läkaren är dock tjänstledig till maj och har avstått från att lämna sin redogörelse tills hon är tillbaka i tjänst på vårdcentralen.
Alla ska granskas
Fallet har ändå fått landstinget att vidta flera åtgärder:
I framtiden ska alla patienter med demens granskas i fall de är lämpliga att äga vapen. All personal ska även få utbildning i suicidprevention.