Det var i samband med en blodgivning som saltvatten förväxlades med antikoagularionslösning, en lösning som gör att blodet inte levrar sig.
Blodgivaren reagerade med stickningar runt munnen samt bröst- och buksmärtor, blev blek men fick inga med av händelsen. Blodgivningen avbröts och patienten lades akut in på vårdcentralen.
Bakomliggande orsaker var dels bristande följsamhet till rutiner och kontroller samt möjligheten att förväxla två infusionspåsar som är väldigt lika.
Landstinget uppger att rutinerna har ändrats efter händelsen. Bland annat har maskinerna uppdaterats med en larmanordning om påsarna skulle förväxlas.