Det var i våras som NSD uppmärksammade den tragiska historien om Caroline som efter år av självskadebeteende placerades på Asp center i Sävast.
Efter bara några veckor hängde hon sig på boendet och efteråt anklagade mamman ansvariga för bristande tillsyn, lögner och felaktig medicinering.
- Skulle vi ha satt tvångströja på flickan? svarade verksamhetschef Nina Morin till NSD.
Lex Maria
Händelsen Lex Maria-anmäldes och ett halvår senare har Socialstyrelsen fattat sitt beslut. I skarpa ordalag kritisteras Asp center på en rad punkter.
Trots att det var känt att flickan hade omfattande psykiska problem struntade verksamhetsansvariga att ta in personal med tillräcklig barn- och ungdomspsykiatrisk kompetens.
Socialstyrelsen är också mycket kritisk till att det inte gjordes en självmordsriskbedömning, inte minst med tanke på att flickans pojkvän hade avlidit strax innan hennes ankomst till Asp center.
Fler brister
Vidare brister Asp center gällande vårdplaneringen av flickan. Hon ordinerades läkemedel med suicidala biverkningar, vilket aldrig dokumenterades eller följdes upp.
Socialstyrelsen bedömer också att Asp center borde ha konsulterat en barn- och ungdomspsykaitrisk specialist.