Händelsen, som rubriceras som ett tillbud, inträffade i september 2020.
Två sjuksköterskor arbetar på extraakuten vid Sunderby sjukhus. Under tiden en av dem gick till vanliga akuten i ett ärende, kom ett larm från en patient, uppkopplad till hjärtövervakning. Patienten andades inte.
Den kvarvarande sjuksköterskan sprang till patenten och började med hjärt- lungräddning. Samtidigt larmade hon på larmknappen för att få assistans.
Men ingen hörde larmet. Till sist kom kollegan tillbaka, då, av en händelse tillsammans med en läkare, dock inte för att de hört något larm.