Enligt anmälan följdes inte process och rutin för växelvård, då en patient växelvis bor på ett boende och hemma.
En sjuksköterska gör bedömningen att patienten kan ha fått en liten TIA men kontaktar ingen läkare för konsultation och skickar inte heller patienten till akutmottagningen. En TIA beror på att en liten blodpropp en kort stund täpper till blodcirkulationen i ett litet kärl i hjärnan.
Patientens tillstånd försämrades kraftigt under tiden på växelboendet, skriver anmälaren.
Medicinskt ansvarig sjuksköterska bedömer att konsekvensen för patienten är en risk för allvarlig vårdskada. Utredningen är inte klar ännu.