När en patient skrevs in för kommunal hälso- och sjukvård i samband med växelvård följde inte sjuksköterska den rutin och process för inskrivning som gäller. Patienten bodde hemma men vårdades ibland på korttidsboende.
När personalen uppgav att patienten var trött och skakig gjorde en sjuksköterska en bedömning. Sjuksköterskan tog puls och blodtryck och såg efter att patienten svarade på tilltal. Sjuksköterskan gjorde bedömningen att patienten kunde ha fått en TIA, en lättare form av stroke. Sköterskan ordinerade observation av patienten under dagen för att se utvecklingen.
Enligt anmälan till IVO borde sköterskan ha kontaktat läkare för konsultation eller skickat patienten till akuten.