Det var år 2008, i samband med en demensutredning, som den 80-åriga kvinnan fick göra en skiktröntgen som enligt sjukhuset i Kiruna inte visade något anmärkningsvärt.
Kvinnan besökte sjukhuset igen efter 18 månader. Hon hade då besvär med en svullnad på vänster tinning. Ännu en skiktröntgen av hjärnan utfördes, men visade inte heller denna gång något onormalt.
Ett år senare bokade kvinnan ytterligare en läkartid för samma besvär. En tredje skiktröntgen påvisade en tumör på vänster tinning.
Slarvades bort
En remiss skickades till Sunderby sjukhus och där upptäckte man att förändringar kunde ses redan vid första röntgenundersökningen. När vårdpersonalen i Kiruna skulle remittera regionssjukhuset i Umeå för vidare undersökning av patienten kom remissen bort och vidare utredning uteblev.
Året därpå gjorde kvinnan ett nytt besök på primärvården. Då upptäcktes det att remissen aldrig kommit fram till Umeå.
Nya rutiner
Socialstyrelsen riktar nu kritik mot Kiruna sjukhus för den bristande remisshanteringen. Enligt vårdgivare berodde händelsen bland annat på avsaknaden av remissbevakningsrutiner, något som Socialstyrelsen finner anmärkningsvärt.
I dag har sjukhuset upprättat nya rutiner för remisshantering.