Mannen skrev ut sig själv från sjukhuset och hämtades av personal som såg att mannen var i dåligt skick. En anledning till att han lämnades hemma var att där fanns en inneboende vän. Vännen var den som hittade mannen avliden dagen efter utskrivningen, och larmar då personal.
Personalen försökte ringa till mannen flera gånger efter att han åkt hem från sjukhuset, men man vidtog inga åtgärder när han inte svarade. Mannen bodde på ett boende med hemtjänststöd inriktat på psykiatri.
Det var vanligt att brukaren inte svarade i telefon och situationen kring mannen beskrivs som komplex.
I anmälan till Ivo konstaterar socialförvaltningen att det finns brister i hur man arbetar med rutiner när det gäller brukare med svår problematik. Enligt anmälan har personalen känt sig osäkra på hur de ska agera när brukare inte svarar i telefon eller inte öppnar dörren, man har saknat rutiner. Det framkom också behov av tätare utvärdering av pågående insatser och tydligare dokumentation kring den insats som inte blivit genomförd.
Efter det här har man haft möten om svåra situationer och tagit fram rutiner och åtgärder för att något liknande inte ska kunna hända igen. Det skriver socialförvaltningen i den lex Sarah-anmälan man gjort till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg.