Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) kritiserar en sjuksköterska på ett äldreboende i Kiruna för att inte ha kontaktat läkare då en patient bedömdes ha fått en så kallat tia-attack, som är ett varningstecken för stroke.
Några veckor senare hade patienten blivit rullstolsburen och fått kraftigt ökade hjälpbehov.
Ivo anser att sjuksköterskan även borde ha följt upp situationen bättre.
Ivo riktar även kritik mot ofullständig journalföring om utvecklingen, bristande information till anhöriga och sen hantering hos socialnämnden av en anmälan om saken.
Utredningen ledde senare till en lex Maria-anmälan i mars.