Kiruna kyrkogård.
Det är den sista dagen i mars 2021 som den 68-årige mannen avlider i sitt hem i Kiruna. Hemtjänstpersonal hittar honom medvetslös i sängen. Både hemtjänst- och ambulanspersonal utför hjärt- och lungräddning. Enligt obduktionsrapporten dör han i lunginflammation i kombination med kakexi.
Med kakexi menas utmärgling till följd av betydande, långvarig undernäring.
Det blev rubriker i media då Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, kom med sin kritik i slutet av september i år.
– Det ska inte spela någon roll vem man är eller hur man är, alla ska väl få den omvårdnad man behöver, säger mannens brorsdotter, som anmälde dödsfallet till Ivo.
Mannen var yngst av fem bröder och bodde kvar i sitt barndomshem i Kiruna.
Enligt tillsynsmyndigheten har mannen inte fått den vård som alla har rätt till, en vård som ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet.
Ivo menar att kommun och region har brustit i samverkan och att ingen tog ansvar för patienten.
Att en man dör undernärd och i obehandlad lunginflammation, hur ser du på att det kan hända?
– Det är naturligtvis djupt tragiskt och det ska inte ske. Det kan inte finnas något annat svar än det, säger Carl Johan Westborg, chefsläkare med lex Maria-ansvar på region Norrbotten.
Det är en komplex historia. Något som också tillsynsmyndigheten lyfter. I minst tio månaders tid hade hemtjänsten många gånger svårt att få komma in och göra sitt jobb, som till exempel att värma mat.
Enligt Ivo borde kommunens biståndshandläggare kontaktats i ett tidigare skede.
”Utifrån kritiken hemtjänsten har fått så är den berättigad. Vi har kompetensbrist i att hantera oerhört komplexa situationer. Hemtjänstpersonal har bara frivillighet att luta sig emot gällande att ge insatser. Personal har följt de rutiner som finns gällande kontakt med legitimerad personal när de märker att brukarens hälsotillstånd förändrats”, skriver Linnéa Rehnblom, avdelningschef hemtjänsten i Kiruna, i ett mailsvar.
De har startat upp utbildningsinsatser för sin personal efter det här.
Ivo konstaterar att personalen i hemtjänsten fick ta ett alltför stort ansvar för mannen.
Mannen hade ett alkoholmissbruk. Enligt Ivo borde man tagit in personal med kompetens kring beroendeproblematik.
Den 68-årige mannen vägrade sjukhusvård men ville träffa läkare i hemmet. Det gjordes också en gång under de sista tre månaderna i hans liv. Enligt läkaren var mannen undernärd, men han var inte dement och inte tydligt deprimerad, och därför gick man inte in med tvångsvård. Den nu avlidne mannen ville testa med näringsdryck, men förskrivningen av näringsdryck blev aldrig av.
Mannen hade vid ett tidigare tillfälle haft hemsjukvård men inte medverkat till de insatser som behövdes. Man valde från regionens sida att inte inleda hemsjukvård den här gången. Något som lyfts i kritiken.
– Det har vi också konstaterat i den händelseanalys vi gjorde efteråt att man hade kanske kunnat tänka annorlunda. Det är en lärdom av det här fallet att tänka ett varv till. Det kanske hade varit adekvat med hemsjukvård för den här personen, säger chefsläkare Carl Johan Westborg.
Hade ni kunnat agera annorlunda?
– Det är framförallt samverkan som brustit. Sen ser vi nu efteråt att det här skedde mitt under brinnande pandemi. Sjukvårdsresurserna var väldigt hårt ansträngda och vi hade även restriktioner vad gällde besök och hembesök. Vi försökte att inte gå hem till folk. Jag vet inte hur stor inverkan det hade. Men jag jobbade själv som läkare under pandemin, det var jobbigt just då.
Av journaler framkommer att hemtjänstpersonal larmade ambulansen vid fem tillfällen den sista veckan i mannens liv. Kommunens biståndshandläggare besökte honom dagen innan han dog. Han vägrade fortsatt åka till sjukhus men ville ha mer hjälp i hemmet.
Enligt både kommun och region har man förbättrat rutinerna och samverkan efter det här dödsfallet. Man har startat med samverkansmöten en gång i månaden. Det berättar Veronica Fagervall som är verksamhetschef för hälso- och sjukvårdsavdelningen på kommunen.
Hon svarar via mail att de har jobbat med tydligheten när det gäller ansvarsbiten.
”Gällande rutiner så har vi bland annat jobbat med att ta fram checklistor för hemsjukvården, rutin för inskrivning i hemsjukvården. Vi har också en sjuksköterska som bara jobbar med samordnade individuella planeringar”.
Regionen var ansvarig för mannens vård. Chefsläkaren har aldrig varit med om något liknande fall.
– Det förekommer att man kommer in från hemmet och inte har fått tillräckligt med mat för att man är dement eller har någon sjukdom som påverkar sväljförmågan. Men att en person utan sådana faktorer, att det går på det här sättet, det har jag aldrig varit med om förr. Då har jag ändå varit läkare i över 30 år. Det är ett djupt tragiskt fall som inte borde ha inträffat. Vi måste lära oss av det så det inte händer igen, säger Carl Johan Westborg, chefsläkare på region Norrbotten med lex Maria-ansvar.
I dödsannonsen har mannens syskonbarn skrivit.
Din låga har slocknat
Din kamp är nu över
Från allt vad du lidit
Du nu vilar ut
Sov i ro
Vardagen rullar vidare.
– Jag blir ledsen när jag försöker känna in hur min farbrors tid måste ha varit. Jag hoppas man ökar kvalitetskontrollerna så att ingen annan ska behöva ligga ensam och tyna bort på det här sättet, säger brorsdottern.
Enligt Ivo har mannen inte fått den vård alla har rätt till, som ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet.