Ett återkommande problem hos den hemtjänst- och vårdpersonal som kom i kontakt med mannen var att han tackade nej till vård och hjälp. Hemtjänsten dokumenterade sådana problem i tio månaders tid före dödsfallet.
Mannen godtog hembesök av läkare. En läkare som var där konstaterade svår undernäring men fann att mannen kunde fatta beslut själv. Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) är kritisk till att inte tvångsvård övervägdes då det handlade om ett akut svälttillstånd.
Ivo konstaterar att regionen och nämnden inte har säkerställt att samverkan mellan Kiruna hälsocentral och Kiruna hemsjukvård har fungerat. Ingen av verksamheterna tog ansvar för patienten. Bristerna i samverkan medförde också att personalen i hemtjänsten fick ta ett alltför stort ansvar för patienten. Ivo kritiserar även en läkare i dennes hantering av ärendet.
Enligt regionen hålls nu samverkansmöten kontinuerligt.
Ivo avslutar ärendet men kan komma att följa upp vilka eventuella åtgärder som regionen och nämnden har genomfört.