I slutrapporten skriver Statens haverikommission att ”det har förelegat latenta svagheter såväl hos det norska flygvapnet som hos LFV. Det är dessa svagheter och inte enskilda individers misstag som bedöms vara grundorsaken till olyckan”.
Missförstånd
Det är den 15 mars 2012 som det norska planet som deltar i militärövningen Cold Response lyfter från Evenens flygplats i Nordnorge. Klockan är 13.40 när det ger sig i väg. Klockan 14.57 kraschar det, strax under kammen mellan Kebnekaises syd- och nordtopp, på 2 015 meters höjd. Slutrapporten från Statens haverikommision visar att det är missförstånd mellan besättningen och trafikledarna som leder fram till att planet framförs på en höjd som är lägre än terrängen utan att besättningen själva är medvetna om detta.
Fel flyghöjd
”Stemmer det att höjden på fjella her oppe er 7 000 fot?” ”Ehh 6 600 ett eller annet, ehhh…” ”Det er vel det høyeste fjellet i Sverige er vel ved Kiruna, er det ikke det?” Det råder oklarheter från besättningen kring hur högt Kebnekaise är visar en konversationen i planet några minuter innan kraschen.
Flygledarna i Stockholm och Kiruna kan inte se luftfartyget på radarn och vet därför inte exakt var det befinner sig.
Invaggade i trygghet?
Besättningen vill ha en visuell inflygning mot Kiruna och det blir missförstånd mellan besättningen och trafikledarna i Stockholm och Kiruna kring hur högt Herculesplanet ligger. Flygledarna har inte uppmärksammat rätt flygnivå vilket resulterar i att besättningen ges tillstånd att flyga så lågt att de hamnar i okontrollerat luftrum, utan att besättningen informeras om detta.
Rapporten menar att det kan ha invaggat dem i en trygghet att de flög på den tillåtna lägsta höjden (vilket de inte gjorde) och att besättningen därför inte kontrollerade vilken den lägsta tillåtna höjden i området var.
Det dåliga vädret som råder vid Kebnekaise, snöyra, täta moln och dessutom mycket kraftiga vindar, gör att sikten är extremt dålig men trafikledningens okej till lägre flyghöjd kombinerat med besättningens bristande kunskap om Kebnekaise gör att de börjar sjunka med planet som några minuter senare kraschar. ”Det är haverikommissionens uppfattning att besättningen har varit helt omedveten om den underliggande terrängens verkliga höjd, eller varit helt övertygad om att densamma inte utgjorde någon fara för flygningen”, förklaras det i rapporten.
Varningssystemet fel inställt
Terrängvarningssystemet i planet borde ha varnat besättningen. Men det var satt i ett läge som gjorde att varningen uteblev. Det valda läget fick flygbefälet själv avgöra och Statens haverikommission kritiserar det norska Luftförsvaret för att terrängvarningssystemet inte var inställt korrekt: ”Bristfälliga rutiner hos norska flygvapnet samt otydlighet i systemdokumentationen och utbildning kan ha föranlett brister i besättningens kunskaper om och hantering av systemet för markkollisionsvarning.”
Luftfartsverkens brister
Statens haverikommission menar att de misstag som gjordes under olyckan skulle kunna göras av andra individer på motsvarande positioner vid ett annat tillfälle och menar att det är brister hos svenska Luftfartsverket och norska flygvapnet som låg bakom olyckan. Rapporten menar att de inte har haft tillräckligt säkra arbetssätt.
Statens haverikommission kritiserar också räddningsarbetet efter olyckan som de menar kom i gång alldeles för sent.