Saken handlar dels om att en ungdom blev misshandlad i sitt bostadsrum av tre andra ungdomar från avdelningen, dels om att en ungdom vårdades i avskildhet utan tillsyn under cirka sju timmar och i samband med det avvek genom att ta sig ut genom en olåst dörr och därefter genom en skadad rökbur.
Vid det förstnämnda tillfället ska fyra medarbetare ha varit i tjänst och befunnit sig i avdelningens allmänna utrymme medan tre ungdomar misshandlat en ungdom i den sistnämndas bostadsrum, där de utdelat slag mot huvudet och kroppen.
SiS egen utredning har visat att ungdomarna har tillåtits vistas på varandras rum trots att det är emot reglerna.
"Medarbetarna har brustit i att ha uppsikt över ungdomarna vilket har inneburit ett fysiskt och psykiskt lidande för en ungdom" skriver IVO.
Ungdomen som vårdades i enskildhet lämnades utan tillsyn i cirka sju timmar. Fem medarbetare ska vid tillfället ha varit i tjänst, varav en av dem var extra med anledning av att ungdom vårdades i enskildhet, tillsynsansvaret lades på vikarien.
Ungdomen hade täckt över kameran och gick via en olåst dörr ut till ett inhägnat område avsett för rökning. Inhägnaden var skadad sedan vinterns snöröjning vilket ska ha observerats men inte åtgärdats.
SiS har svarat att flera saker samspelat kring händelsen - det skadade gallret, brister i informationsöverlämning, otydlighet, bristande arbetsledning och för låg säkerhetsmedvetenhet. Åtgärder, däribland utbildningsinsatser, uppges påbörjade.
"SiS uppger i yttrandet att det av underlaget från IVO framkommer att medarbetare på Johannisberg brustit i att närvara där ungdomarna befinner sig, såväl på avdelning som då ungdom vårdas i enskildhet, vilket fått stora konsekvenser för ungdomar som blivit utsatta för våld eller kunnat avvika" står det i IVOs beslut.
IVO påtalar bristerna att SiS brustit i uppsiktsansvar när ungdomen blev misshandlad och att personalen brustit i följsamhet till riktlinjerna när ungdom lämnades utan tillsyn.
Ett klagomål handlade också om bemötande, om att en medarbetare ska ha kallat två ungdomar för N-ordet och att personalens sätt att prata anses vara nedbrytande. IVO skriver avseende den saken att ord står mot ord och att arbetsgivaren vidtagit åtgärder.