Ungdomen ansågs ha risk för självskadebeteende och händelsen kunde ske för att personalen valt att titta till personen en gång i kvarten, trots att det fanns ett beslut om ständig tillsyn.
Ungdomen har själv berättat om händelsen för avdelningsföreståndaren. Statens institutionsstyrelse (Sis) har nu valt att lex Sarah-anmäla det som ett allvarligt missförhållande.
Tre manliga medarbetare som ansvarade för tillsynen den aktuella natten har under utredningen uppgett att de utfört periodisk tillsyn var 15:e minut av hänsyn till ungdomens integritet. De har nu anmälts till personalansvarsnämnden.