IVO lyfter fram att mängden personal på hemmet inte varit tillräcklig för att säkerställa de inskrivnas trygghet och säkerhet nattetid, samt att de går miste om behandling och aktiviteter.
Redan 2022 riktade IVO liknande kritik mot Johannisberg som då meddelade att de planerade för att stärka upp grundbemanningen. Vid tiden för inspektionen hade det arbetet dock inte varit tillräckligt.
IVO ser allvarligt på problemen med bemanning då enheten kräver en hög säkerhet. Flera av de som placeras där har dömts, eller varit misstänkta, för allvarliga våldsbrott eller mord. Johannisberg har därför den högsta säkerhetsnivån.
Sis meddelar att de planerar för att minska antalet platser och fortsätta att stärka bemanningen. Problematiken ska enligt dem inte handla om budget, utan snarare om att personal inte finns att tillgå. De menar också att problemen inte bara handlar om bristfällig bemanning utan även om förändringar i organisationen med nya medarbetare med kort erfarenhet och bristande introduktion.
Sis Johannisberg planerar även att införa en typ av bemanningspool som ska vara en resurs utöver den grundläggande bemanningen.
Inspektionen för vård och omsorg begär ingen återredovisning i ärendet eftersom många åtgärder redan genomförts eller planeras. De påpekar också att det råder en generell platsbrist vid Sis och att de hellre vill se att antalet platser ökar, än minskar.